Palliatieve sedatie – mijn persoonlijke visie
Corne van Nijhuis
Sinds enige jaren ben ik verbonden aan een hospice. Van daar uit ik wordt ingezet als buddy van veelal alleenstaande ouderen die nog zelfstandig wonen, maar weten dat hun levenseinde op korte termijn (weken / maanden) zich aandient. In die situatie komt vanzelfsprekend het gesprek op het mysterie van het leven en met name sterven, met alle onbekendheden en onzekerheden die daarbij spelen. Laatst richtte het gesprek zich in dat verband op de vraag hoe ik aankeek tegen palliatieve sedatie. In deze bijdrage wil ik mijn beeld dat ik daarvan heb graag delen, omdat ik weet dat het een breed gevoeld vraagstuk is, maar velen zich er niet écht vooraf in verdiepen. Het gaat dus onderstaand om mijn persoonlijke visie. De gedachte dat die op deze plaats relevant is, is gelegen in de relatie met het onderliggende mensbeeld.
Mensbeeld
Als we nadenken over het leven en de dood, moeten we eerst een helder beeld hebben van wat ‘de mens’ is. En zoals uit ons taalgebruik al blijkt zijn wij niet ons lichaam, noch onze geest. We zeggen niet voor niets: ‘mijn lichaam’ en ‘mijn geest’. Maar wie of wat is die ‘mij’ c.q. de ‘ik’ dan?
Voor mij is de ware essentie van de mens zijn gevoel van ‘getuige te zijn’ (het subject), of anders gezegd het innerlijke bewustzijn (en dan bedoel ik niet het denkvermogen). Een innerlijk bewustzijn waarIN bijvoorbeeld gedachten verschijnen. Een bewustzijn (subject) dat zich manifesteert in een verschijning (object) dat naast de fysieke ofwel biologische expressie (lichaam) ook een metafysische ofwel psychische expressie (de denkgeest, NIET zijnde het subject) omvat.
Maar als de mens slechts ‘innerlijk bewustzijn’ is, waarom voel ik mij dan ‘een persoon’? Dit komt omdat in de hersenen de denkgeest (het denkvermogen) een zelfbeeld heeft geconstrueerd, dat op zich slechts een denkconstruct is, een gedachte. Maar dat construct wordt vervolgens door de denkgeest gezien als een autonome entiteit of anders gezegd een gepersonifieerde individualiteit – een ego die we denken te zijn. Dus nog eens anders geformuleerd: Wij hebben met ons denkvermogen een ego gecreëerd (gedachte-construct) waarmee wij onszelf identificeren. Dit doen we terwijl we in werkelijkheid slechts het subject zijn ofwel het ‘getuigende of waarnemende innerlijke universele bewustzijn’ dat zelf geen individualiteit noch personificatie kent – het is slechts de (universele) getuige.
Het bijzondere van bewustzijn is daarbij dat het zichzelf niet kan ervaren, zoals het vuur zichzelf niet kan verlichten en wij ons zelf niet in de ogen kunnen kijken. Tegelijk is het feit dat de mens zich getuige voelt het enige absolute zekere wat hij ervaart en wat er altijd is.
Een andere relevante bijzonderheid van bewustzijn is ons nog eens bevestigd vanuit de laatste inzichten uit de kwantumfysica. Alles in het universum is tegelijk deeltje én golf, simultaan. De eigenschap en het gedrag krijgt pas zijn vorm zodra er meting plaats vindt, oftewel zodra het wordt bloot gesteld aan bewustzijn (en het heeft de eigenschappen dus niet daar voor). Deze resultaten ondersteunen de oude inzichten dat bewustzijn fundamenteler is dan materie. Vanuit het uitgangspunt dat het bewustzijn fundamenteel is, is in mijn visie op het bestaan alles wat zich presenteert in het bewustzijn een manifestatie van het bewustzijn in het bewustzijn.
Het bewustzijn is zich dus niet bewust van zichzelf, maar het is ontegenzeggelijk de werkelijkheid waarin alles zich presenteert. Dit fenomeen van presentatie kunnen we duiden met gewaarworden van ervaringen. Er is dus een wezenlijk verschil tussen het bewustzijn en gewaarwording (en het gewaar zijn). Bewustzijn is de fundamentele werkelijkheid waarin zintuiglijk ervaren projecties verschijnen. Signalen vanuit de zintuigen creëren manifestaties in het bewustzijn of beter gezegd: in het bewustzijn én van het bewustzijn. Dergelijke manifestaties kunnen we duiden als gewaarwordingen. Je zou het kunnen visualiseren als een bepaalde trilling in en van het bewustzijn.
Zoals hiervoor is duidelijk gemaakt is in mijn mensbeeld enerzijds het universele bewustzijn oftewel het subject essentieel en anderzijds het object dat bestaat uit het lichaam, de denkgeest/het denkvermogen en gewaarwordingen die door het lichaam en denkvermogen worden gegenereerd.
Sterven
Vanuit het beschreven mensbeeld zouden we sterven kunnen zien als het ontkoppeling van het bewustzijn (het subject) van het lichaam en de denkgeest (het object). Door deze ontkoppeling vervalt het denkconstruct (ego) en daarmee de individualiteit, omdat de denkgeest uitdooft vanwege het uitvallen van de hersenen (verstand/denkvermogen). Gedurende het stervensproces neemt het vermogen van gewaarwording af, doordat de zintuiglijke signalen niet meer door de hersenen kunnen worden geprojecteerd in het bewustzijn. Dus hoewel het bewustzijn onveranderd is doven de zintuiglijk ingegeven gewaarwordingen langzaam uit. Wat uiteindelijk resteert is primair een bewustzijn vrij van ‘input’, vrij van het denkconstruct/ego (persoonlijkheid) en zonder individualiteit: universeel bewustzijn. Secundair resteert de karmische impressie van het geleefde leven (iets waar ik in dit verband niet verder op in ga).
Palliatieve sedatie
Als ik vanuit het voorgaande mensbeeld en mijn visie op sterven kijk naar de invloed van palliatieve sedatie in het stervensproces, kom ik voor sommigen tot een wellicht verrassende conclusie. Alvorens naar de invloed te kijken is het echter goed eerst helder vast te stellen wat palliatieve sedatie exact is en wat er exact mee wordt beoogd.
Palliatie betekent verlichten of verzachten en sedatie betekent kalmeren. Het doel van palliatieve sedatie is het behoeden voor ondraaglijk lichamelijk lijden (pijn) en het bieden van geestelijke rust (zoals voorkomen van extreme angsten) in de terminale fase. Het gaat er om dat men deze fase nog zo comfortabel mogelijk kan doorleven. Een fase waarin geen eten en drinken meer wordt toegediend, met de gedachte dat men spoedig en uiteindelijk op een relatief natuurlijke wijze sterft aan het onderliggende lijden. Palliatieve sedatie is er dus op gericht om iemand zo comfortabel mogelijk te krijgen, zonder een versnelling te beogen in het stervensproces. Er is dus geen sprake van een onnatuurlijk dood zoals bij euthanasie. Het achterliggende doel van alle goede zorg rondom een naderend onafwendbaar levenseinde, inclusief iets als palliatieve sedatie, is de mens zijn sterven in waardigheid te laten doormaken, waarbij iemand zo goed mogelijk in staat blijft tot enerzijds het onderhouden van zinvolle relaties met anderen, met ‘het spirituele’ en tot zichzelf.
Maar wat gebeurd er nu precies met ‘de mens’ bij palliatieve sedatie? Middels het toedienen van bepaalde medicatie (midazolam) wordt geregeld dat zintuiglijke signalen, inclusief denken, niet meer leiden tot gewaarwordingen die zich in het bewustzijn voordoen. Dit betekent dat men in deze unieke levensfase de gewaarwordingen afwend. Terwijl juist in dit stadium de gewaarwording mogelijk is van de ontkoppeling van het bewustzijn en de lichaam-denkgeest combinatie, of wel van de overgang van de fysieke wereld naar spirituele wereld. Het is in deze fase dat de aandacht voor de relatie met ‘het spirituele’ alsmede (en wellicht met name) tot zichzelf bij velen als geen ander moment in het leven naar voren komt. Een verschijnsel waarvan de betekenis in mijn visie niet moet worden onderschat. Het zijn de gewaarwordingen in deze fase van het stervensproces, die het sterven als onderdeel van het menselijk bestaan waardevol maken. Het risico van palliatieve sedatie is echter dat er door ‘verdoving’ onvoldoende ruimte over blijft voor sociale, maar bovenal emotionele en spirituele aspecten die iets zo complex als sterven omvat. Dit omvat zaken als afscheid nemen van anderen, maar nog wezenlijker het verwerken van persoonlijke gevoelens en bovenal het realiseren van geestelijk ontwikkeling.
Het is dus in mijn visie essentieel om in deze fase voldoende bij kennis te blijven. Volkomen in slaap brengen, waar geen zintuiglijke gewaarwordingen meer mogelijk is, staat daar vanzelfsprekend haaks op. Een gebalanceerde mate van toediening van de medicatie is dus cruciaal. Voldoende om een redelijk fysiek en psychisch comfort te ervaren, maar niet te veel om het besef van leven te verliezen. Door sedatie worden de zintuiglijke gewaarwordingen getemperd zonder dat men in slaap wordt gebracht. Een positie waarin de denkgeest nog voldoende kan functioneren, zonder moeilijk draagbare fysieke en psychische pijn te ervaren. Dit alles gericht op het nog zo ‘bewust mogelijk’ meemaken van het sterven.
Al met al heb ik het gevoel een zeer persoonlijk perspectief te hebben weergegeven. Daarom wil ik ook anders dan anders afsluiten met een persoonlijke opmerking: vanuit mijn visie op palliatieve sedatie voel ik mij in staat de ambitie te hebben om het pad van het leven tot het einde ‘bewust’ te lopen en te leven tot ik gestorven ben. Als mijn mens-einde nadert, hoop ik dat ik de kracht kan opbrengen om dat pad te lopen.
________________________________
Dhr Corne van Nijhuis is een geleerde en heeft zijn tijd gewijd aan de studie en beoefening van Vedanta. Hij levert regelmatig bijdragen aan dit tijdschrift.